Sendes:
Beiarn Kommune
Kulturkontoret
8110 MOLDJORD
Søknadsskjema - kulturmidler
-TILSKUDD TIL IDRETTSANLEGG-
Opplysninger om søkeren (laget):
Lagets (søkers) navn:.....................................................................................................................
Kontaktperson:..............................................................................................................................
Anlegg:..........................................................................................................................................
Søknadssum:.................................................................................................................................
Konto for overføring av tilskudd:.....................................................................
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Kostnadsoverslag foranlegget:
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Sum......................kr...............................
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Finansiering:
Inntekter:
Egne midler:.....................................................................................kr._______
Komm. tilsk.....................................................................................kr._______
Annet:..............................................................................................kr._______
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Sum:.......................................................kr._______
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Er/blir det søkt om tippemidler til anlegget?......................................
Hvis tippemidler inngår i finansieringsplanen, forklar hvordan det omsøkte tilskuddet går inn i eventuell tidligere innsendt søknad om tippemidler.
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Underskrift: Sted og dato:...................................................................................
Navn:..............................................................................................
leder/ansvarlig