Sendes:
Beiarn Kommune
Kulturkontoret
8110 MOLDJORD
Søknad/forslag på kandidat til
-KULTURSTIPEND-
Kandidatens navn:.................................................................................................................Alder:...........................
Adresse:.............................................................................................................Telefon:............................................
Deltakelse i kulturlivet:..............................................................................................................................................
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Stipendet skal benyttes til:.........................................................................................................................................
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Andre opplysninger av betydning for søknaden:..................................................................................................
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Stipend kan eventuelt overføres til konto nr:...........................................................................................................
Underskrift: Sted og dato:...................................................................................
Navn:..............................................................................................
Søker/forslagsstiller